Η οσφυαλγία είναι συχνό σύμπτωμα στους αθλητές και στους αθλούμενους. Είναι επίσης συχνό αίτιο αποχής από τις αθλητικές δραστηριότητες και το συχνότερο αίτιο αποχής από την εργασία σε ασθενείς σε παραγωγική ηλικία.
Η επιβάρυνση της σπονδυλικής στήλης είναι διαφορετική στα διάφορα αθλήματα και εξαρτάται από το είδος της αθλητικής δραστηριότητας του αθλητή.
Η καλύτερη θεραπεία των αθλητικών κακώσεων της θωρακικής και οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης είναι η πρόληψη και η αναγνώριση του μηχανισμού της κάκωσης και των προδιαθεσικών παραγόντων πριν την έναρξη της συμμετοχής στο εκάστοτε άθλημα. Μετά την κάκωση έχει σημασία η σωστή διάγνωση, η σωστή θεραπεία και αποκατάσταση προκειμένου για την ταχύτερη επιστροφή του αθλούμενου στις δραστηριότητές του.
Ανατομικά στοιχεία
Η σπονδυλική στήλη κάθε ανθρώπου αποτελείται από τέσσερις βασικές μοίρες: 1) την αυχενική μοίρα με 8 σπονδύλους που συνδέει την σπονδυλική στήλη με το κρανίο, 2) την θωρακική μοίρα με 12 σπονδύλους που είναι η περισσότερο άκαμπτη και συνδέει την αυχενική μοίρα με την επόμενη που είναι 3) η οσφυϊκή μοίρα με 5 σπονδύλους. Την οσφυϊκή μοίρα ακολουθεί 4) το ιερό οστό που είναι συνοστεομένοι σπόνδυλοι που καταλήγουν στον κόκκυγα. Η βασική δομή της σπονδυλικής στήλης προδιαθέτει την λιγότερο εύκαμπτη θωρακική μοίρα να έχει μια φυσιολογική θωρακική κύφωση ενώ η περισσότερο λειτουργική οσφυϊκή μοίρα να έχει μια φυσιολογική οσφυϊκή λόρδωση. Μεταξύ των σπονδύλων υπάρχουν οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι που αποτελούνται από τον ινώδη δακτύλιο εξωτερικά κι εσωτερικά από τον πηκτοειδή πυρήνα. Ο ινώδης δακτύλιος είναι πιο ισχυρός και συγκρατεί τον πηκτοειδή πυρήνα που αποτελείται από χονδροκύτταρα, ινοβλασίες, πρωτεογλυκάνες και κολλαγόνο. Οι πρωτεογλυκάνες περιέχουν υαλουρονικό οξύ, χονδροϊτίνη, και γλουκοζαμίνη. Ο πηκτοειδής πυρήνας αποτελεί περίπου το 40% του όγκου του μεσοσπονδυλίου δίσκου. Όμως με την πάροδο του χρόνου η ποσότητα των πρωτεογλυκανών μειώνεται και προοδευτικά εκφυλίζεται ο μεσοσπονδύλιος δίσκος.
Ο κάθε σπόνδυλος αποτελείται από το σπονδυλικό σώμα έμπροσθεν και το σπονδυλικό τόξο προς τα πίσω. Μεταξύ σπονδυλικού σώματος και σπονδυλικού τόξου σχηματίζει ο σπονδυλικός σωλήνας μέσα στον οποίο υπάρχει νωτιαίος μυελός, ο όποιος περιβάλλεται από τις μήνιγγες. Ο σπονδυλικός σωλήνας εσωτερικά σταθεροποιείται από τον ωχρό σύνδεσμο.
Τέλος το σπονδυλικό τόξο συνδέεται στο σπονδυλικό σώμα με το ισθμό (αμφω) και παρουσιάζει τις εγκάρσιες αποφύσεις (δεξιά και αριστερά), τα σπονδυλικά πέταλα συνεχίζουν σχηματίζοντας την ακανθώδη απόφυση κεντρικά.
Τα σπονδυλικά σώματα αφορίζονται από τους παρακείμενους μεσοσπονδύλιους δίσκους με το συζευκτικό χόνδρο την χονδρίνη τελική σπονδυλική πλάκα και τις σπονδυλικές αποφύσεις (δακτυλιοειδείς αποφύσεις) που προσφύονται στον ινώδη δακτύλιο. Οι δομές αυτές σχετίζονται συχνά με κακώσεις στα παιδιά και τους εφήβους, όπως η σπονδυλολίσθηση, αλλά και μετά από επαναλαμβανόμενες μικροκακώσεις να οδηγήσουν σε κάταγμα κόπωσης του ισθμού δημιουργώντας την λεγόμενη σπονδυλόλυση. Σε περιπτώσεις νεαρών ενηλίκων οι σπονδυλικές αρθρώσεις μπορεί να υποστούν εκφυλιστικές αλλοιώσεις και αρθρίτιδες.
Στοιχεία πόνου για τον εντοπισμό της πάθησης
Το λεπτομερές ιστορικό, η ηλικία, το φύλο, το άθλημα και το επάγγελμα αποτελούν χρήσιμα στοιχεία για τη διάγνωση της οσφυαλγίας. Πιθανότερη διάγνωση στους νεαρούς ενήλικες αθλούμενους είναι οι παθήσεις των μεσοσπονδύλιων δίσκων ενώ στους εφήβους η σπονδυλόλυση/σπονδυλολίσθηση. Στους μεγαλύτερους σε ηλικία ενήλικες οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις στους άνδρες, ενώ στις γυναίκες αντίστοιχων ηλικιών η οστεοπόρωση με την πρόκληση οστεοπορωτικών καταγμάτων.
Το είδος των αθλητικών δραστηριοτήτων έχει επίσης σημασία. Τα αθλήματα με υπερέκτασή της σπονδυλικής στήλης όπως: ο χορός, η γυμναστική, και η κολύμβηση σχετίζονται συχνότερα με κατάγματα κόπωσης των οπίσθιων σπονδυλικών στοιχείων κυρίως του ισθμού (σπονδυλόλυση).
Η εντόπιση του πόνου και η συσχέτιση με τις δραστηριότητες είναι επίσης χρήσιμη. Ο αξονικός πόνος εντοπίζεται στη μέση και κατώτερη οσφύ και μπορεί να αντανακλά στους γλουτούς και ψηλά στους μηρούς αλλά ποτέ κάτω από το γόνατο. Ο περιφερειακός πόνος εντοπίζεται κάτω από το γόνατο και δεν έχει ειδικά χαρακτηριστικά και σημεία τάσεις των νεύρων στην κλινική εξέταση. Αντίθετα ο ρυζιτικός πόνος εντοπίζεται σε συγκεκριμένο μυοτομίο που αντιστοιχεί στην πάσχουσα νωτιαία ρίζα. Ο πόνος αυτός επιτείνεται με τις δοκιμασίες τάσεις των νεύρων (δοκιμασία Lasek).Ο πόνος στην κάμψη της σπονδυλικής στήλης και στην καθιστή θέση σχετίζεται συχνότερα με παθήσεις των μεσοσπονδύλιων δίσκων.Ο πόνος στην έκταση σχετίζεται συχνότερα με παθήσεις και κακώσεις των οπίσθιων σπονδυλικών στοιχείων ή και με σπονδυλική στένωση.
Ο ριζιτικός πόνος που επιτείνεται με την βάδιση σε ανηφόρα (κάμψη) σχετίζεται συχνότερα με παθήσεις των μεσοσπονδύλιων δίσκων. Ο ριζιτικός πόνος που επιτείνεται κατά την βάδιση σε κατηφόρα (έκταση) σχετίζεται με σπονδυλική στένωση (νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα). Η ανωτέρω υφίεται κατά την ποδηλασία που κάνει ο παθών. Αντίθετα ο πόνος επιτείνεται εάν υπάρχει αγγειακή διαλείπουσα χωλότητα.
Γενικά οι παθήσεις που αφορούν τους μεσοσπονδύλιος δίσκους επιδεινώνονται με τις αθλητικές δραστηριότητες. Ο δισκογενής πόνος είναι εντονότερος μετά την πρωινή αφύπνιση λόγω της ενυδάτωσης και της αύξησης της ενδοδισκικής πίεσης στην ύπτια θέση. Ο πόνος σε ηρεμία και τη νύχτα μπορεί να σχετίζεται με παθήσεις των μεσοσπονδύλιων δίσκων. Όμως εάν επιμένει μπορεί να εγείρει υποψία όγκων και συστηματικών παθήσεων με προσβολή της σπονδυλικής στήλης.
Το σύνδρομο της ιππουρίδας εκδηλώνεται με ακράτεια ούρων και ενίοτε κοπράνων.
ΜΕΡΟΣ Β’
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Στην κλινική εξέταση αξιολογούνται η βάδιση του πάσχοντα, τα φυσιολογικά κυρτώματα της σπονδυλικής στήλης και η παρουσία πλάγιας κλίσης του κορμού. Η έκλυση πόνου με την κάμψη του κορμού υποδηλώνει παθήσεις των μεσοσπονδύλιων δίσκων. Ενώ ο πόνος που προέρχεται με την έκταση του κορμού υποδηλώνει παθήσεις των οπίσθιων σπονδυλικών στοιχείων. Η κάμψη εξετάζεται θέτοντας τον ασθενή με τεντομένα γόνατα να φτάσει με τα χέρια του τις ποδοκνημικές του αρθρώσεις. Εάν αισθανθεί πόνο στη μέση αυτός προέρχεται από πρόβλημα σε μεσοσπονδύλιο δίσκο. Η έκταση ελέγχεται επίσης με τα γόνατα σε έκταση (τεντομένα). Στη θέση αυτή φέρεται ο κορμός του πάσχοντα προς τα πίσω. Έτσι φορτίζονται σπονδυλικές αρθρώσεις και οι αντίστοιχοι ισθμοί και σε περίπτωση που υπάρχει πρόβλημα, που συνήθως είναι η σπονδυλόλυση, δημιουργείται πόνος στην πάσχουσα περιοχή.
Ψηλάφηση πρέπει να γίνεται και στις κορυφές των ακανθωδών αποφύσεων. Η έκλυση τοπικής ευαισθησίας σε εφήβους υποδηλώνει συνήθως αποφυσίτιδα. Η αδυναμία βάδισης στα δάκτυλα του ποδιού υποδηλώνει πρόβλημα που προέρχεται από την I1 νευρική ρίζα και η αδυναμία βάδισης με τις πτέρνες υποδηλώνει πρόβλημα που προέρχεται από την O5 ρίζα. Ο παραπάνω έλεγχος αποτελεί μια γρήγορη και εύκολη νευρολογική εξέταση.
Έχει ιδιαίτερη σημασία η νευρολογική εξέταση των κάτω άκρων (εξέταση της κινητικότητας και αισθητικότητας των αντανακλαστικών). Στην περιοχή αυτή δυνάμεθα να προσδιορίσουμε πιθανή μυελοπάθεια της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης διαμέσου της εξέτασης του σημείου Babinski όπου σε περίπτωση που είναι θετικό υποδηλώνεται νόσος του ανώτερου κινητικού νευρώνα, όπως του νωτιαίου μυελού στο επίπεδο των θωρακικών σπονδύλων.
Υπάρχουν πολλές ακόμα δοκιμασίες που αφορούν την κλινική εξέταση όπως η δοκιμασία Lasec, η διασταυρούμενη δοκιμασία Lasec, η δοκιμασία Faber, η δοκιμασία Thomas κ.α. που κυρίως αφορούν τους ειδικούς ιατρούς.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Εκτός της υποκειμενικής και αντικειμενικής εξέτασης που παραπάνω αναφέραμε την διάγνωση επισφραγίζουν απεικονιστικές εξετάσεις και συγκεκριμένα:
• Απλές ακτινογραφίες θωρακικής μοίρας σπονδυλικής στήλης και κυρίως οσφυϊκής μοίρας σπονδυλικής στήλης (F+P) δηλαδή προσθοπίσθια και πλάγια προβολή της σπονδυλικής στήλης στην οποία εντοπίζεται ή αναφέρεται πόνος.
• Η αξονική τομογραφία είναι εξέταση εκλογής για την απεικόνιση των οστικών δομών της σπονδυλικής στήλης όπως σε περίπτωση κακώσεων, σπονδυλόλυσης, καταγμάτων και αρθρίτιδας των σπονδυλικών αρθρώσεων σε ασθενείς στους οποίους για διαφόρους λόγους δεν μπορεί να γίνει μαγνητική τομογραφία. Ιδιαίτερα χρήσιμη είναι η αξονική τομογραφία για την απεικόνιση της σπονδυλικής στήλης όταν συνδυαστεί με μυελογραφία (αξονική μυελογραφία).
• Η μαγνητική τομογραφία είναι η εξέταση εκλογής για την απεικόνιση των μαλακών ιστών, όπως είναι η κήλη των μεσοσπονδύλιων δίσκων και η πάχυνση του ωχρού συνδέσμου που προδιαθέτει την λεγόμενη σπονδυλική στένωση. Πάθηση αρκετά σοβαρή της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης όπου χαρακτηριστικά ο ασθενής ανάλογα της βαρύτητας του προβλήματος -μειώνει προοδευτικά τα μέτρα της βάδισης που μπορεί να κάνει (διαλείπουσα χολώτης). Η μαγνητική τομογραφία είναι επίσης χρήσιμη εξέταση για την αξιολόγηση λοιμώξεων, όγκων, συριγγομυελίας και υποτροπής κήλης των μεσοσπονδύλιων δίσκων. Σημαντικό είναι ότι με την μαγνητική τομογραφία ο ασθενής δεν δέχεται καθόλου ακτινοβολία.
• Τέλος το σπινθηρογράφημα των οστών με τεχνήτιο και το spect είναι χρήσιμες εξετάσεις για την απεικόνιση σπονδυλικών καταγμάτων και όγκων της σπονδυλικής στήλης. Σε περίπτωση λοιμώξεων της σπονδυλικής στήλης το σπινθηρογράφημα με γάλλιο είναι η περισσότερο ειδική εξέταση.
Η κήλη του μεσοσπονδύλιου δίσκου στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης είναι η περισσότερο συχνή κυρίως στα επίπεδα Ο4-Ο5 και Ο5-Ι1.Αντίθετα στην θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης είναι σχετικά σπάνια και αποτελεί περίπου το 1% των συνολικών εμφανίσεων κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου της σπονδυλικής στήλης. Η συχνότερη εντόπιση είναι στα επίπεδα Θ8-Θ11. Εάν η κήλη της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης όταν είναι κεντρική εκδηλώνεται με συμπτώματα μυελοπάθειας εάν είναι πλάγια εκδηλώνεται με ριζιτικό πόνο στον θώρακα και την κοιλιά.
Η εκφυλιστική νόσος του μεσοσπονδύλιου δίσκου αποτελεί περίπου το 48% των περιπτώσεων ραχιαλγίας – οσφυαλγίας στους ενήλικες. Χαρακτηριστική εικόνα στην μαγνητική τομογραφία του εκφυλισμένου δίσκου είναι η διαφορά του με τους υπόλοιπους υγιείς, ότι αυτός εμφανίζεται μαύρος δίσκος αφυδατωμένος και πολλάκις με πρόπτωση του πηκτοειδούς πυρήνα του. Η εκφύλιση του μεσοσπονδύλιου δίσκου προκαλεί προοδευτική σπονδυλική αστάθεια και φλεγμονή που προκαλεί ριζίτιδα και ριζιτικό πόνο.
ΣΠΟΝΔΥΛΟΛΥΣΗ & ΣΠΟΝΔΥΛΟΛΙΣΘΗΣΗ
Στους αθλητές και συστηματικά αθλούμενους οφείλεται συχνότερα σε κάταγμα κόπωσης του ισθμού του σπονδύλου από επαναλαμβανόμενες προσκρούσεις στην κατώτερη σπονδυλική απόφυση και το πέταλο του υποκείμενου σπονδύλου. Συχνότερα αφορά τον Ο5 σπόνδυλο αλλά ενίοτε και τον Ο4 σπόνδυλο χωρίς να αποκλείονται και οι Ο3,Ο2,Ο1. Ο ισθμός αποτελεί το περισσότερο αδύνατο σημείο του οπίσθιου σπονδυλικού τόξου και σε μερικούς νεαρούς αθλητές και αθλούμενους δεν έχει πλήρως οστεοποιηθεί. Τα άτομα αυτά εκδηλώνουν πόνο ιδιαίτερα κατά την περίοδο της ταχείας σκελετικής ανάπτυξης όπου εκεί αυξάνει η φυσιολογική οσφυϊκή λόρδωση με αποτέλεσμα την εφαρμογή αυξημένων φορτίων στο οπίσθιο σπονδυλικό τόξο.
Στα παιδιά με κάταγμα του ισθμού (σπονδυλόλυση) υπάρχει χρόνος για ανάπτυξη σταθεροποιητικών μηχανισμών της σπονδυλικής στήλης και πιθανώς πώρωσης του κατάγματος. Αντίθετα, στους ενεργούς αθλητές με τις επαναλαμβανόμενες κινήσεις της σπονδυλικής στήλης αυτό δεν είναι δυνατό και η συχνά η κατάστασή τους εξελίσσεται σε σπονδυλολίσθηση. Σε πρόσφατη μελέτη σε αθλητές με οσφυαλγία διαπιστώθηκε η προέλευση της σε ποσοστό 47% από σπονδυλόλυση. Στην κλινική εξέταση διαπιστώνεται πόνος χαμηλά στην οσφύ περίπου 1cm εκατέρωθεν της μέσης γραμμής και χαρακτηριστικά πόνος κατά την έκταση (προς τα πίσω) της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Ο πόνος επιδεινώνεται με την σύγχρονη υπερέκταση του σύστοιχου σκέλους. Ο ακτινοσκοπικός έλεγχος επιβεβαιώνει την διάγνωση.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Εξαρτάται από το στάδιο της ολίσθησης. σπονδυλολίσθηση 1ου και 2ου βαθμού είναι συμβατή με αθλητικές δραστηριότητες. Χρήζει όμως συνεχούς παρακολούθησης του αθλούμενου ανά 6μηνο. Αρχικά συνίσταται αποχή από αθλητικές εκδηλώσεις επί 3-5 μήνες μέχρι και την πλήρη υποχώρηση του πόνου. Για την επάνοδο πρέπει οπωσδήποτε να μην υπάρχει πόνος κατά την υπερέκταση της σπονδυλικής στήλης. Συνιστώνται ασκήσεις ενδυνάμωσης κοιλιακών αρχικά και αργότερα ραχιαίων μυών, διατάσεις δικεφάλου μηριαίου και καμπτήρων του ισχίου μυών. Χρήσιμη είναι και η χρησιμοποίηση κηδεμόνα για τον περιορισμό της λόρδωσης για 4 μήνες περίπου, ο οποίος αφαιρείται προοδευτικά. Μετά τους 4 πρώτους μήνες γίνεται επαναξιολόγηση του ισθμού με αξονική τομογραφία. Εάν το κάταγμα του ισθμού έχει αποκατασταθεί τότε ο αθλητής/αθλούμενος επανέρχεται προοδευτικά στις αθλητικές δραστηριότητές του. Εάν όχι, τότε συνεχίζεται η συντηρητική αγωγή και η τοποθέτηση νάρθηκα για 3 μήνες ακόμη και γίνεται επαναξιολόγηση. Εάν τα κλινικά συμπτώματα επιμένουν και πέραν των 10 μηνών τότε υπάρχει ένδειξη χειρουργικής θεραπείας όπως και για την σπονδυλολίσθηση 3ου και 4ου βαθμού. Η βραχεία σπονδυλοδεσία είναι η ενδεδειγμένη χειρουργική επέμβαση.
